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Las verdades de la pitavastatina
Ojo de Markov número sesenta y cuatro - agosto 2017
¿Cuál es la indicación autorizada de pitavastina?
En las fichas técnicas de las presentaciones comercializadas de pitavastatina (Alipza® y Livazo®), la indicación terapéutica autorizada es la hipercolesterolemia primaria.
¿Cuál es la indicación autorizada de otras estatinas?
Además de la hipercolesterolemia primaria, el resto de estatinas están indicadas en prevención cardiovascular: reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Por ejemplo, en la ficha técnica de simvastatina se recoge:
¿Por qué pitavastatina no tiene la indicación terapéutica en prevención cardiovascular?
El metanálisis publicado en 2015 por A J Vallejo Vázquez et al en Atheroesclerosis 241 (2015) 409-418, recopila 15 ensayos clínicos. Ocho de ellos miden la eficacia de pitavastatina en hipercolesterolemia primaria.
En el resto de ensayos, realizados en países asiáticos, los pacientes no tienen hipercolesterolemia primaria. Son estudios abiertos y no doble ciego, es decir, tanto el paciente como el investigador conocen a qué grupo de tratamiento pertenece cada paciente. Son de corta duración (12, 32, 56 y 120 semanas). El número de pacientes también es pequeño (42 a 476), Por tanto, no son comparables ni en variables finales, ni en duración, ni en tamaño con los grandes ensayos de estatinas en prevención CV.
¿Hay algún estudio con pitavastatina que valore morbi-mortalidad CV como variable de resultado?
El ensayo JAPAN aparece resumido en la ficha técnica.
El ensayo LIVES (eficacia y seguridad) es un estudio postcomercialización de grandes dimensiones, con más de 20.000 pacientes con hipercolesterolemia que fueron tratados con pitavastatina un máximo de 2 años. Se consiguió el objetivo de C-LDL recomendado por la Sociedad Japonesa de Aterosclerosis en un 88,2% de los pacientes de bajo riesgo (<160 mg/dl), en el 82,7% en pacientes de riesgo intermedio (<140 mg/dl), en el 66,5% de los pacientes de alto riesgo (<120 mg /dl) y en el 50,3% de los pacientes de prevención secundaria (<100 mg/dl). En los pacientes con bajos niveles de HDL-C, se observó una reducción significativa del colesterol total (CT; -21.0%), LDL-C (-31.3%) y los triglicéridos (TG) (-6,1%) a las 104 semanas.
¿La utilización de estatinas aumenta el riesgo de desarrollar diabetes?
Existe suficiente evidencia de que las estatinas aumentan, aproximadamente en un 12%, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El tratamiento intensivo con estatinas (bien con dosis más altas o con las estatinas más potentes) se asocia a mayor incidencia de diabetes (15-30% comparados con terapia de baja potencia).
¿Cuánto tarda en aparecer la diabetes asociada a estatinas?
En un estudio, realizado a partir de los datos de los ensayos IDEAL Y TNT, se analizó el riesgo de diabetes asociado al uso de estatinas de alta y baja potencia en pacientes pre-diabéticos o no pre-diabéticos. Como se ve en la figura de la curva de supervivencia, las diferencias en la aparición de nuevos casos de diabetes no se encontraron hasta transcurrido un año en el grupo de prediabéticos y dos años en el grupo de pacientes no prediabéticos. Los ensayos de pitavastatina incluidos en los metanálisis tienen una duración menor de un año en su mayoría.
¿Por qué se dice que la pitavastatina no aumenta la incidencia de diabetes?
En la ficha técnica se mencionan un metanálisis y un ensayo:
a) El metanálisis de AJ.Vallejo Vázquez et al, publicado en 2015 en la revista Atheroesclerosis 241 (409-418), titulado " Effect of pitavastatin on glucose, HbA1c and incident diabetes: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials in individuals without diabetes", se resume así en la ficha técnica:
Con el resultado obtenido, al no ser significativo el RR 0,70 con un Intervalo de confianza 95% (0.30 a 1.61) no se sabe si pitavastatina aumenta o disminuye el riesgo de diabetes y se podría afirmar que "el grupo de tratamiento con pitavastatina tiene asociado un riesgo de diabetes entre un 70% menor y un 61% mayor" que el grupo control.
¿Cómo son los ensayos de este metanálisis? ¿De qué datos procede este resultado?
De todos los ensayos incluidos en el metanálisis anterior, solo 7 medían la variable "diabetes de nueva aparición", por lo que el resultado mostrado en la figura proviene de estos siete ensayos. En ellos se identificaron 14 casos de diabetes de nueva aparición en el grupo de pitavastatina vs 15 en el grupo control. No hay potencia para detectar diferencias, el número de casos es escaso y la duración de los ensayos del análisis es menor a un año.
b) En abril de 2006 se inició el Japan Prevention Trial of Diabetes by Pitavastatin in Patients with Impaired Glucose Tolerance (J-PREDICT) para determinar si la pitavastatina (1-2 mg/día) en combinación con cambios del estilo de vida puede reducir la incidencia de DM2.
A pesar de que en el diseño inicial del estudio se preveía la finalización en marzo de 2015, solo se han hecho públicos los resultados preliminares de 2013.
Los resultados preliminares del 2013 indican una disminución de la incidencia acumulada de DM2 del 18% en el grupo de pitavastatina con respecto al grupo control (OR 0,82; IC 95%: 0,68-0,99; p=0,041. Estos son los datos reflejados en la ficha técnica. Se han solicitado, al laboratorio que comercializa pitavastatina en España, los resultados finales del PREDICT y ha enviado los datos de corte del 2013, no los del 2015, que no han sido publicados.
¿Presenta ventajas la Pitavastatina en pacientes con enfermedad renal crónica ERC?
El consenso de referencia en ERC establece un ajuste de dosis de todas las estatinas dependiendo del estadio de la enfermedad renal. Mencionado a pie de tabla, llama la atención que en población asiática pueden ser apropiadas dosis menores de las utilizadas en los grandes EC (recomendadas).
Cuando se reclama la utilización preferente de pitavastatina en pacientes con función renal alterada, se menciona un subestudio del ensayo (LIVES) en base al incremento en filtrado glomerular. Sin embargo, en la discusión del propio estudio, se establece que el aumento en el filtrado glomerular observado con pitavastatina es similar al comunicado para otras estatinas, por lo que se trataría de en efecto "de clase". Por otro lado, no está establecido el papel como variable subrogada de los cambios en el filtrado glomerular más allá de cuando hay una disminución del filtrado mayor del 30% o 40%.
¿Cuánto cuesta la Pitavastatina?
El coste tratamiento de un año con pitavastatina, dependiendo de la dosis (1 mg, 2 mg o 4 mg), sería de 272€, 372€, 558€, respectivamente, entre 17 y 25 veces superior al coste de un año de tratamiento con simvastatina a dosis equipotentes.
Conclusión
Pitavastatina
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No ha demostrado eficacia en morbimortalidad CV
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No hay evidencia de que no cause diabetes, ni de diferencias con otras estatinas en cuanto a la asociación con diabetes.
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No es mejor en ERC
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Es 25 veces más cara que otras alternativas
Autora: Alejandra García Ortiz
Maquetación, imágenes y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas