Portal del Medicamento

Actualmente se desconoce la incidencia de enfermedad trombótica clínicamente significativa en pacientes con COVID-19. Se han observado episodios trombóticos como isquemia periférica, tromboembolismo pulmonar e incluso coagulación intravascular diseminada en algunos casos. En pacientes con COVID-19 hospitalizados en cuidados intensivos se ha estimado una incidencia de complicaciones trombóticas del 31%, siendo el tromboembolismo pulmonar la más frecuente (81%) (Klok, Thromb Res 2020). Desde hace tiempo se conoce que la activación de la coagulación y/o fibrinólisis es parte de la respuesta inflamatoria aguda y que su desarrollo en pacientes con sepsis por agentes infecciosos se asocia con peores resultados.

La recomendación general en pacientes hospitalizados con COVID-19 es realizar tromboproxilasis con heparina, salvo en aquellos que presenten contraindicación. Sin embargo, en pacientes ambulatorios y en los que reciben el alta hospitalaria existen dudas sobre si anticoagular o no y sobre la duración de la profilaxis. A continuación se revisa la evidencia disponible para aclarar estas cuestiones.

Revisión de la evidencia disponible

En los pacientes con infección por coronavirus SARS-CoV-2, con frecuencia se ha observado alteraciones en los parámetros de la coagulación (tiempo de protrombina, fibrinógeno y D-dímero, principalmente). En concreto, se ha visto que los niveles de D-dímero (DD) son más elevados en los pacientes más graves y, en varias series de casos, este incremento se ha asociado con un peor pronóstico de la infección, por lo que la medición de estos parámetros puede ser útil para estratificar a los pacientes que requieran ingreso hospitalario y monitorización estrecha.

Así, en un estudio (Tang, J Thromb Haemaost 2020), se observó que los pacientes que no sobrevivieron presentaron al ingreso un nivel de DD 3,5 veces superior a los que sobrevivieron (2.120 vs. 610 ng/ml) y un tiempo de protrombina mayor (15,5 vs. 13,6 segundos). De forma similar, Huang et al. observaron que el nivel de DD al ingreso fue casi 5 veces superior en pacientes que necesitaron cuidados intensivos respecto a los que no los requirieron (2.400 vs. 500 ng/ml; p=0,0042). En esta misma línea se han publicado otras series de casos que Cochrane ha recopilado en su web.

En el ámbito hospitalario, en general se recomienda anticoagular con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes COVID-19 que no presenten contraindicaciones. Por lo general estos pacientes reúnen varios factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, como son la inmovilización o la propia infección, que recomendarían el inicio de tromboprofilaxis.

De momento, el único estudio con resultados publicados que ha analizado la eficacia de la profilaxis con HBPM en pacientes con COVID-19 es el de Tang et al. Se trata de un análisis retrospectivo de pacientes graves con al menos uno de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria ³30 respir./min, Sat. 02£93% o PaO2/FiO2 ≤300 mmHg. Se incluyeron 449 pacientes, de los que 99 recibieron heparina durante al menos 7 días; 94 de ellos fueron tratados con HBPM (40-60mg enoxaparina/día) y 5 con heparina no fraccionada (10.000-15.000UI/día). No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron heparina y los que no (30,3% vs. 29,7%; p=0,91). Pero el tratamiento con heparina sí se asoció con una mortalidad más baja en pacientes con un score de CIS (coagulopatía inducida por sepsis) ≥4 (40,0% vs 64,2%, p=0,029). También se observó una reducción del 20% en la mortalidad entre los pacientes tratados y no tratados con heparina cuando el DD era superior a 3.000 ng/mL (32.8% vs 52.4%, p=0,017). Este estudio presenta limitaciones importantes, puesto que se trata de un análisis retrospectivo con posible sesgo en la selección de pacientes candidatos al tratamiento. Además, no se ha valorado la administración de otros tratamientos que podrían haber influido en la evolución clínica.

Basándose en las series de casos publicadas y en el estudio de Tang, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda el uso de HBPM a dosis profiláctica en todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario por infección COVID-19 y que no tienen contraindicaciones.

A nivel ambulatorio, no hay evidencia disponible sobre si la profilaxis con anticoagulantes en etapas más precoces puede suponer una reducción de los eventos trombóticos o mejorar el pronóstico de los pacientes.

La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), en paciente ambulatorio recomienda "realizar una valoración individualizada de la necesidad de profilaxis antitrombótica y considerar criterios clínicos, factores de riesgo y antecedentes trombóticos personales y familiares. De requerirse, se empleará HBPM a la dosis habitual de profilaxis".

Recomendaciones generales en pacientes ambulatorios

Aconsejar la deambulación en el domicilio o residencia. Evitar estancia prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas. Cambiar de posición, como mínimo, cada 30-60 minutos. Realizar ejercicios de flexoextensión y movimientos circulares de los pies cada hora. Evitar la deshidratación.

Pacientes ambulatorios SIN tratamiento anticoagulante oral previo

Valorar individualmente:

• La necesidad de profilaxis antitrombótica según factores de riesgo habituales. Se puede utilizar la escala PADUA. En la valoración, además de los factores de riesgo, se deben tener en cuenta criterios clínicos y los antecedentes trombóticos personales y familiares.

ESCALA PADUA

• Si existe alguna contraindicación de anticoagulación: diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas; procesos hemorrágicos (úlcera gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.); hipertensión arterial grave no controlable; retinopatía hemorrágica; aneurisma intracerebral y hemorragia intracraneal; hepatopatías y nefropatías graves.

Si es necesario anticoagular, se recomienda enoxaparina.

TABLA ENOXAPARINA

Tras el alta hospitalaria, se recomienda mantener la HBPM a la dosis habitual de profilaxis durante 7-10 días. Valorar prolongar la profilaxis en pacientes que tengan que permanecer encamados, con restricción de la deambulación o con persistencia de factores de mayor riesgo de trombosis.

Pacientes ambulatorios CON tratamiento anticoagulante oral previo

No se recomienda cambios de tratamiento en los pacientes ya anticoagulados con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) o con antagonistas de la vitamina K (AVK), estables y con un buen control de INR.

En pacientes con mal control de INR y si son capaces de administrarse ellos mismos la HBPM, sustituir el Sintrom® por HBPM con la siguiente pauta:

TABLA3 HBPM

Tras el alta hospitalaria:

• Pacientes con Sintrom® previo: se recomienda mantener la HBPM durante dos semanas y contactar con Hematología para el reinicio.
• Pacientes con ACOD previo: se recomienda reiniciarlo si no hay interacciones farmacológicas con el tratamiento al alta.

Autoras: Elena García Lobato¹ y Belén Calabozo Freile¹

Revisores: Carolina Bombín Canal², Mª José Cebeira Moro², Tomás Caro-Patón Carmona³

¹ Dirección Técnica de Prestación Farmacéutica; ²Hospital Clínico Universitario de Valladolid; ³Hospital Universitario Río Hortega

Maquetación e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas