Portal del Medicamento

Los POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters -evidencia que importa orientada al paciente-), son estudios que abordan una pregunta clínica relevante, demuestran mejora en los resultados orientados al paciente y tienen como fortaleza poder cambiar la práctica clínica.

En enero de 2018, en el Portal del Medicamento se publicó un documento titulado Los 20 mejores estudios POEM de 2016 para médicos de Atención Primaria, en el que se exponían los 3 criterios que debe cumplir un POEM:

1. Contener una pregunta crítica que suscite debate médico.
2. Medir y cuantificar resultados que interesen a los médicos y a sus pacientes: síntomas, morbilidad, calidad de vida y mortalidad.
3. Tener el potencial de poder modificar la práctica clínica habitual.

Recientemente, se ha publicado un artículo, Ebell 2018, en el que los autores seleccionaron, de entre 5.664 POEM identificados, aquellos de los últimos 20 años (de 1998 a 2017), con mejor calificación y mayor impacto, al recomendar un cambio importante y persistente en la práctica clínica de atención primaria.

Los distintos POEM revisados se dividen en tres grupos:

1. POEM que recomendaron una intervención nueva y efectiva:

- beta-bloqueantes (BB) en la insuficiencia cardíaca (IC)

- corticosteroides (CS) sistémicos para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

- metformina como fármaco de primera elección para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

- antibióticos como tratamiento primario para la apendicitis aguda no complicada

- una vacuna para prevenir la infección del virus del papiloma humano (VPH)

- semaglutida para pacientes de alto riesgo cardiovascular con DM2

- prescripciones diferidas para reducir el uso de antibióticos

- anticoagulantes orales de acción directa para la fibrilación auricular y el tromboembolismo venoso

2. POEM que recomendaron abandonar una práctica habitual pero ineficaz:

- la terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas

- autoexamen de mamas

- una prueba anual de Papanicolaou reemplazada por un intervalo más largo entre las pruebas para la mayoría de las mujeres

- control de glucemia en el centro de salud en pacientes con DM2

- ayuno antes de una prueba de sangre en el panel lipídico

- la necesidad de controlar el ritmo cardíaco en la fibrilación auricular

- y el uso de fibratos y niacina para la dislipidemia

3. POEM que identificaron prácticas que no solo son ineficaces sino que podían ser potencialmente dañinas:

- el control intensivo de la glucosa en sangre para pacientes con diabetes mellitus tipo 2

- la detección de rutina del cáncer de próstata con antígeno prostático específico

- la terapia agresiva para el cáncer de próstata de bajo grado y daños por sobrediagnóstico, que se incrementan con pruebas de detección demasiado frecuentes o intensivas para el cáncer de mama y próstata

Comentan los autores que al revisar la lista completa (Apéndice 2 complementario) de los 100 mejores POEM desde 1998-2017, destaca que algunos temas aparecieron más de una vez: intervalos cada vez mayores entre las pruebas de Papanicolaou (años 2000 y 2004), el uso de recetas retrasadas para reducir el uso de antibióticos (2002 y 2004), el diagnóstico excesivo de cáncer de mama (2004, 2006 y 2009), el tratamiento antibiótico primario para la apendicitis aguda (2012 y 2015), la aspirina para prevenir la preeclampsia en el embarazo (2007, 2014 y 2017) y la falta de beneficios del autocontrol de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes que no usan insulina (2007 y 2008). Los temas que se repetían, probablemente, reflejan el gran interés de la investigación sobre el tema y la importancia de los hallazgos del estudio para los médicos de atención primaria.

El siguiente listado recoge los considerados mejores 20 POEM de los últimos 20 años para médicos de atención primaria (son los que recibieron entre 34 y 39 puntos de un máximo de 40).

• 1998 - La metformina es mejor para los pacientes obesos con DM2 (Grupo de estudio de diabetes prospectiva del Reino Unido_1998)

• 1999 - Los BB son efectivos en la IC (Lechat_1998)

• 2000 - 3 años entre las pruebas de Papanicolaou son adecuados para muchas mujeres (Sawaya_2000)

• 2001 - El manejo de la frecuencia y el ritmo cardiacos son similares para la FA (Hohnloser_2000)

• 2002 - La THS en general no es beneficiosa (Grupo de redacción para los investigadores de la Iniciativa de Salud de la Mujer_2002)

• 2003 - La autoexploración no reduce la mortalidad (Thomas_2002)

• 2004 - El cribado del cáncer de mama da como resultado un diagnóstico excesivo (Zahl_2004)

• 2005 - La vacuna previene la infección del virus del papiloma humano (Harper_2004)

• 2006 - La prescripción tardía para la otitis media aguda reduce los antibióticos innecesarios (Spiro_2006)

• 2007 - La monitorización de glucosa en la sangre en el hogar no es efectiva para la DM2 (Farmer_2007).

• 2008 - El control intensivo de la glucemia en sangre en la DM2 puede ser perjudicial (Gerstein_2008).

• 2009 - La detección de antígenos específicos de la próstata no reduce la mortalidad por cáncer de próstata (Andriole_2009).

• 2010 - Estatinas + fenofibrato no es mejor que estatinas solas en la DM2 (El Grupo de Estudio ACCORD _2010).

• 2011 - Rivaroxaban es similar a la warfarina en pacientes con FA no valvular (Patel_2011).

• 2012 - La terapia conservadora con antibióticos es una opción para la apendicitis aguda temprana sin complicaciones (Varadhan_2012).

• 2013 - No es necesario ayunar antes de medir los paneles lipídicos (Sidhu_2013).

• 2014 - La niacina no mejora los resultados clínicos en pacientes con enfermedad vascular (El Grupo de Colaboración HPS2-THRIVE,_LANDRAY_2014).

• 2015 - Los CS son beneficiosos como tratamiento complementario para la neumonía adquirida en la comunidad (Siemieniuk_2015).

• 2016 - Vigilancia activa del cáncer de próstata localizado: sin aumento de la mortalidad, pero mayores tasas de progresión clínica (Hamdy_2016).

• 2017 - La semaglutida reduce los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con DM2 (Marso_2016)

DM2: diabetes mellitus tipo 2. BB: beta-bloqueantes. IC: insuficiencia cardiaca. THS: terapia hormonal sustitutiva. FA: fibrilación auricular. CS: cosrticosteroides sistémicos. IC: insuficiencia cardiaca.

Algunos de estos POEM también se recogen en las recomendaciones de Sociedades Científicas dentro de la estrategia NO HACER (ver "Recomendaciones del no-hacer" en tratamientos farmacológicos" del año 2016 y publicado en el Portal del Medicamento, que recoge las recomendaciones del proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España" y el documento publicado en junio de 2018 "Revisando las recomendaciones del No-Hacer", en el que la Sociedad de Farmacia Hospitalaria se pronuncia respecto a medicamentos de eficacia o seguridad inciertas o se incide en las iniciativas del "The Choosing Wisely" estadounidense y el "Do not do" recommendations del NICE británico).

Algunos POEM han servido como un recordatorio de la necesidad de utilizar fuentes imparciales de información. Los estudios pueden presentar ciertos sesgos de interpretación, subestimando los daños y exagerando los beneficios. Sería deseable una perspectiva objetiva e independiente.

Se observó mayor dificultad al elegir los mejores POEM en los últimos años, en gran parte porque es difícil saber si los resultados de un estudio de 3 años se mantendrán en el tiempo y en la práctica clínica real. Este juicio es aún más difícil debido al incremento de investigaciones publicadas en revistas patrocinadas por la industria y la cantidad, relativamente pequeña, de fondos públicos para la investigación de problemas del mundo real en entornos del mundo real.

Sería difícil, para cualquier clínico, leer todas las revistas que publican estudios de potencial trascendencia con evaluación crítica de su validez. Los médicos de atención primaria que leen regularmente los POEM, pueden cambiar la práctica clínica con confianza, sabiendo que están utilizando la información más reciente, más relevante y válida para ofrecer la mejor atención a sus pacientes, ya que los POEM actuales están orientados sobre todo a la atención primaria.

Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo

Maquetación y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas