Portal del Medicamento
Esta tabla incluye el cuerpo de datos relativo al portal, es decir información relativa a contenidos, mapa web, etc. en función de la página en la que se encuentre el usuario.
Comunicación de seguridad. Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de calor
En el marco de las actuaciones generales realizadas en el Ministerio de Sanidad
y Consumo en prevención de los efectos de una posible ola de calor en las
personas, procede realizar una guía de recomendaciones específicas en relación
con los medicamentos, tal como se ha realizado en períodos estivales
anteriores. Se recomienda consultar la página de internet del Ministerio donde
se describe el Plan de Prevención de Altas Temperaturas-Año 2007
.
Las altas temperaturas existentes durante el periodo estival son un factor a
tener en cuenta por su posible influencia, fundamentalmente, en terapias
farmacológicamente prolongadas en el tiempo.
Con la intención de ofrecer recomendaciones a los profesionales sanitarios
al cuidado de los enfermos, en particular con enfermedades crónicas, la Subdirección General
de Medicamentos de Uso Humano ha elaborado la presente revisión que se adjunta
a esta Nota con recomendaciones en caso de ola de calor, incluida información
sobre su conservación en estos periodos. Así mismo, se incluye información
sobre situaciones clínicas especiales en 4 grupos de pacientes, en los que se
indican acciones a tener en cuenta en caso de ola de calor.
Finalmente, se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar
todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de
Farmacovigilancia, cuyo directorio se puede consultar en http://www.agemed.es/actividad/alertas/docs/dir-serfv.pdf
.
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Fdo: Cristina Avendaño Solá
El texto se ha elaborado, con la preceptiva autorización, a partir de los documentos publicados por la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos para la Salud (Afssaps)1 y por el Ministerio de Salud francés2 . El texto ha sido traducido por el Centro Regional de Farmacovigilancia de La Rioja (Dr. H. Khalil) y se ha adaptado por parte de la División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia.
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise
au point sur le bon usage des medicaments en cas de vague de chaleur
(avril 2005). Disponible en la página de internet: http://afssaps.sante.fr/htm/10/canicule/canicul1.pdf
- Ministère de la
Santé, de la
Jeunesse et des Sports. Les recommandations "canicule",
versión 2007. Disponible en la página de internet: http://www.sante.gouv.fr/canicule/doc/recommandations_2007_vf.pdf
1. INFORMACIÓN SOBRE EL BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR
En el caso de una ola de calor son temibles dos complicaciones de gravedad
creciente, el síndrome de agotamiento-deshidratación y el golpe de calor.
- El síndrome de agotamiento-deshidratación es la consecuencia de la alteración del metabolismo hidro-sódico provocado principalmente por la pérdida por el sudor; aparece en pocos días.
- El golpe de calor se origina a consecuencia de un fracaso agudo de la termorregulación y constituye una urgencia médica extrema porque, a la vez, es de aparición muy rápida (1 a 6 horas) y de evolución fatal (en menos de 24 horas) si no se trata rápidamente.
Numerosos factores de riesgo
individuales entre los cuales
la edad extrema
(lactante, niño, persona de edad avanzada),
las patologías crónicas
y los medicamentos
a
los que están asociados
, pueden alterar la adaptación del
organismo al "estrés térmico". La persona de edad avanzada es más vulnerable en
situación de calor extremo a causa de la alteración de su capacidad para sentir
la sed, de un menor control de la hemostasia del metabolismo hidro-sódico y de
una disminución de su capacidad de termorregulación mediante la transpiración.
La existencia de una dependencia (paciente encamado) es un factor de riesgo
mayor. El aislamiento social acrecienta todos estos riesgos.
Los datos de la literatura actualmente disponibles
(Basu1
y Besancenot2
, 2002; Kilbourne3
, 1982) no
permiten considerar a los medicamentos, cuando son utilizados correctamente,
como factores de riesgo desencadenantes de los estados patológicos inducidos
por el calor
. Solamente se pueden explicar y prever, sobre sus
mecanismos de acción, los efectos potencialmente deletéreos de algunos
medicamentos sobre la adaptación del organismo al calor.
Los datos obtenidos del conjunto de instituciones públicas aseguran un
impacto de las olas de calor que han ocurrido en unos periodos y con
intensidades diversas en la
Europa occidental durante el verano de 2003. Según los
resultados disponibles en esa época4
, Francia aparece como el país
europeo más afectado.
Por consiguiente, el conocimiento del conjunto de factores de riesgo
(ver tabla 1)
, incluido el tratamiento farmacológico que se esté
siguiendo, permitirá proponer las medidas, de prevención y de
seguimiento
en caso de ola de calor, para limitar los riesgos de
aparición del síndrome de agotamiento-deshidratación o de golpe de calor en
pacientes vulnerables y con tratamiento farmacológico.
La adaptación de un tratamiento medicamentoso en curso debe ser considerada caso por caso. Cualquier disminución de posología o suspensión de un medicamento, debe ser un acto razonado que ha de tener en cuenta la patología tratada, el riesgo de síndrome de retirada y el riesgo de efectos adversos. No se puede establecer ninguna regla general y/o sistemática para la modificación de los esquemas posológicos.
Tabla 1. Factores de riesgo |
||||
Patologías existentes |
||||
Diabetes |
Aterosclerosis |
HTA no controlada |
Insuficiencia cardiaca |
Patología vascular periférica |
Parkinson |
Hipertiroidismo |
Enfermedad psiquiátrica |
Trastornos
de la |
Trastornos del SN autónomo |
Infección |
Deshidratación |
Obesidad |
Lesiones extensas de la piel (escaras, quemaduras) |
Insuficiencia respiratoria |
Insuficiencia renal |
Enfermedad de Alzheimer |
Mucoviscidosis, drepanocitosis |
|
|
Factores medio-ambientales |
||||
Falta de árboles en el entorno de la vivienda |
Orientación al sur sin protección |
Ausencia de climatización |
Falta de acceso a una zona fresca durante la jornada |
Trabajar bajo el calor |
Vivir en los últimos pisos de un inmueble |
Entorno muy urbanizado (asfalto), gran ciudad |
Trabajo
que requiere |
Ausencia de vivienda |
|
Factores personales |
||||
Ancianos |
Niños, sobre todo lactantes < 12 meses |
Dependencia o invalidez |
Antecedentes de trastornos por calor extremo |
Desconocimiento de las medidas de prevención |
Drogas: |
Alcohol |
Situación de exclusión o de precariedad |
|
|
Medicamentos (ver tabla recapitulativa) |
1.A. RIESGOS INDUCIDOS POR LOS MEDICAMENTOS EN LA ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO AL CALOR
El análisis de canículas precedentes en diferentes regiones del mundo
demuestra que los medicamentos
, entre los factores
individuales, no son los desencadenantes del golpe de calor
.
Los fármacos están presentes entre los elementos enumerados en muchos
individuos afectados de golpe de calor o de síndrome de
agotamiento-deshidratación, pero no se ha establecido una relación
causal entre el consumo de medicamentos y la aparición de un golpe de calor
.
No obstante, algunos medicamentos
, interaccionan con los
mecanismos adaptativos del organismo en caso de temperatura exterior elevada, y
pueden contribuir al empeoramiento de estados patológicos graves
inducidos por una muy larga o una muy intensa exposición al calor (síndrome de
agotamiento-deshidratación o golpe de calor).
Los datos de la literatura:
Dos revisiones recientes (Basu1
y Besancenot2
, 2002)
hacen referencia a los resultados de un antiguo estudio de casos y controles
(Kilbourne3
, 1982) que no había demostrado un aumento significativo
del riesgo de fallecimiento por golpe de calor cuando eran administrados uno o
varios medicamentos, incluidos los neurolépticos, los anticolinérgicos, los
diuréticos, los simpaticomiméticos, las hormonas tiroideas y los hipnóticos. El
papel de los medicamentos ha sido evocado y discutido en muchas publicaciones.
No obstante, no ha sido posible establecer una relación de causalidad entre la
toma de un medicamento y la aparición del golpe de calor.
Recientemente, después del episodio de canícula que afectó a Francia en
agosto de 2003, el «Institut de Veille Sanitaire» (InVS) ha realizado 2
estudios de casos y controles con el fin de identificar los factores de riesgo
de fallecimientos en los ancianos según su lugar de residencia (domicilio o institución)5
.
Estos estudios no se habían diseñado para estudiar específicamente el factor de
riesgo «medicamento». Demuestran que algunas patologías (en particular las
escaras y la desnutrición) y algunos tratamientos medicamentosos están ligados
a los fallecimientos, pero no permiten concluir sobre la existencia de una
relación de causalidad entre la toma del medicamento y el fallecimiento.
El medicamento, más bien, debe ser considerado como un marcador del estado
clínico inicial de los pacientes víctimas de un golpe de calor o fallecidos
durante un episodio de canícula. En realidad, la mayoría de estos pacientes
aparecen como portadores de una patología crónica y de un tratamiento
medicamentoso asociado.
Medicamentos a tomar en consideración en el análisis de los factores
de riesgo:
Desde el punto de vista teórico y sobre la base de sus mecanismos de
acción
(propiedades farmacodinámicas y perfil farmacocinético), algunos
medicamentos deben ser considerados durante el análisis de los factores de
riesgo en los sujetos susceptibles de una menor adaptación al calor
.
En efecto, los medicamentos pueden contribuir al agravamiento del síndrome
de agotamiento y de golpe de calor. Además, algunos pueden provocar por sí
solos hipertermias en condiciones normales de temperatura. Por último, los
medicamentos pueden agravar indirectamente los efectos del calor.
1. Medicamentos susceptibles de agravar el síndrome de
agotamiento-deshidratación y el golpe de calor
1.1 Medicamentos que provocan alteraciones de la hidratación y electrolíticos, principalmente:
- los diuréticos, en particular los diuréticos del asa (furosemida, etc)
1.2 Medicamentos susceptibles de alterar la función renal, principalmente:
- todos los antinflamatorios no esteroideos (AINE) incluidos los AINE clásicos o «convencionales», los salicilatos a dosis superiores a 500 mg/día y los inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib, etoricoxib, etc)
- los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA; captopril, enalapril, etc)
- los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (losartan, irbesartan, candesartan, etc)
- algunos antibióticos (principalmente las sulfamidas)
- algunos antivirales (principalmente indinavir)
1.3 Medicamentos que tienen un perfil cinético que puede ser alterado por la deshidratación (por modificación de su distribución o de su eliminación), principalmente:
- las sales de litio (carbonato de litio)
- los antiarrítmicos
- la digoxina
- los antiepilépticos (topiramato, etc)
- algunos antidiabéticos orales (biguanidas y sulfamidas hipoglucemiantes)
- los hipocolesterolemiantes (estatinas y fibratos)
1.4 Medicamentos que pueden impedir la pérdida calórica del organismo por una acción a diferentes niveles:
a.- medicamentos que pueden alterar la termorregulación central: neurolépticos y agonistas serotoninérgicos;
b.- medicamentos que pueden alterar la termorregulación periférica:
- medicamentos con
propiedades anticolinérgicas, por la limitación de la sudoración,
principalmente:
- los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, etc)
- los antihistamínicos H1 de primera generación (alimemazina, difenhidramina, dexclorfeniramina, etc)
- algunos antiparkinsonianos (trihexifenidilo, prociclidina, biperideno)
- algunos antiespasmódicos (mebeverina, trimebutina, otilonio, etc), en particular los que actúan a nivel urinario (oxibutinina,tolterodina, trospio, etc)
- los neurolépticos, incluidos los antipsicóticos atípicos (haloperidol, trifluoperazina, clozapina, olanzapina, risperidona, etc)
- la disopiramida (anti-arrítmico)
- el pizotifeno (antimigrañoso)
- vasoconstrictores
periféricos por la limitación de la respuesta vasodilatadora,
principalmente:
- los agonistas y
aminas simpaticomiméticas utilizados:
→ En el tratamiento de la congestión nasal por vía sistémica (pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, etc)
→ En el tratamiento de la hipotensión ortostática (etilefrina, heptaminol, etc) - algunos antimigrañosos (triptanes y derivados del cornezuelo de centeno, como ergotamina)
- los agonistas y
aminas simpaticomiméticas utilizados:
- medicamentos que pueden
limitar el aumento del gasto cardíaco como reacción a un aumento del gasto
sanguíneo cutáneo, principalmente:
- por depleción: los diuréticos (tiazidas, furosemida, etc)
- por depresión del miocardio: los beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol, etc)
c.- hormonas tiroideas por aumento del metabolismo basal, induciendo la producción endógena de calor (levotiroxina, liotironina).
2. Medicamentos que pueden inducir una hipertermia
Son bien conocidas dos situaciones que favorecen los desequilibrios térmicos, bien sea en condiciones normales de temperatura, bien en período de canícula. Por esta razón, la utilización de los siguientes productos debe ser incorporada al análisis de factores de riesgo, aunque no hayan sido considerados como factores desencadenantes del golpe de calor en caso de ola de calor:
- El síndrome neuroléptico maligno: que pueden inducir todos los neurolépticos o antipsicóticos.
- El síndrome serotoninérgico: los agonistas serotoninérgicos y similares son en particular: los inhibidores de recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc) así como otros antidepresivos (los tricíclicos, los inhibidores de la mono-amino-oxidasa, la venlafaxina), los triptanes y la buspirona. El riesgo de síndrome serotoninérgico está ligado a menudo a la asociación de estos medicamentos.
3. Medicamentos que pueden agravar indirectamente los efectos del
calor
- Los que pueden bajar la presión arterial y por consiguiente inducir una hipoperfusión de ciertos órganos (SNC), especialmente todos los medicamentos anti-hipertensivos y los anti-anginosos.
- Todos los medicamentos que actúan sobre el estado de vigilia, pudiendo alterar las facultades de defenderse contra el calor.
Por otra parte, el uso de algunas drogas, en particular las sustancias
anfetamínicas y la cocaína, así como el alcoholismo crónico, también son
factores de riesgo que pueden agravar las consecuencias del calor.
Tabla recapitulativa
1- MEDICAMENTOS SUSCEPTIBLES DE AGRAVAR EL
SÍNDROME DE AGOTAMIENTO-DESHIDRATACIÓN
|
|||
Medicamentos que provocan alteraciones de la hidratación y electrolitos |
Diuréticos , en particular los diuréticos del asa (furosemida, etc) |
||
Medicamentos susceptibles de alterar la función renal |
AINE
(incluidos los salicilatos >500
mg/día, los AINE clásicos y los inhibidores selectivos de la COX-2) |
||
Medicamentos cuyo perfil cinético puede ser alterado por la deshidratación |
Sales de litio
|
||
Medicamentos que pueden impedir la pérdida calórica |
A nivel central |
Neurolépticos
|
|
A nivel periférico |
Medicamentos con propiedades anticolinérgicas |
Antidepresivos tricíclicos |
|
Vasoconstrictores |
Agonistas y aminas simpaticomiméticas |
||
Medicamentos que limitan el aumento del gasto cardíaco |
Diuréticos |
||
Por modificación del metabolismo basal |
Hormonas tiroideas |
||
2- MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INDUCIR UNA HIPERTERMIA (en condiciones normales de temperatura o en caso de ola de calor) |
|||
Neurolépticos
|
|||
3- MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AGRAVAR LOS EFECTOS DEL CALOR |
|||
Medicamentos que pueden bajar la presión arterial |
Todos los
antihipertensivos
|
||
Medicamentos que alteran el estado de vigilia |
1.B. RECOMENDACIONES:
En caso de ola de calor, las medidas preventivas más importantes y más
inmediatas a poner en práctica se basan en:
- la vigilancia del estado general de los pacientes en el aspecto clínico y biológico teniendo en cuenta el conjunto de factores de riesgo, y
- el control del conjunto de medidas higiénico-dietéticas, especialmente ambiente fresco, aireación e hidratación.
En ningún caso está justificado
considerar en principio y sistemáticamente la disminución o la suspensión de
los medicamentos que pueden interaccionar con la adaptación del organismo al
calor.
Es necesario proceder a una evaluación clínica del estado de hidratación de las personas con riesgo antes de tomar cada decisión terapéutica, completada especialmente con:
- una evaluación de los aportes hídricos;
- el control del peso, de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial;
Un balance de ionograma completo y creatinina
incluyendo la evaluación del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula
Cockcroft y Gault.
En caso de ola de calor, se recomienda a los profesionales de la salud que deban atender a los pacientes que presenten factores de riesgo:
- revisar la lista de medicamentos que toma el paciente, bien sean de prescripción o de automedicación;
- identificar los
medicamentos que pueden alterar la adaptación del organismo al calor,
consultando la lista que figura en el presente documento y los documentos
legales de los medicamentos (las Fichas Técnicas y los Prospectos de los
medicamentos autorizados y disponibles que se encuentren en la web de esta
Agencia en https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm)
que aportan las informaciones necesarias para proceder a esta evaluación;
- reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos en términos de beneficio-riesgo individual y suprimir los inadecuados y no indispensables, teniendo en cuenta la patología tratada, el estado del enfermo, el riesgo de síndrome de retirada y los efectos indeseables; especialmente prestar mucha atención, en las personas de edad avanzada, a la asociación de medicamentos nefrotóxicos;
- evitar la prescripción de antinflamatorios no esteroideos, especialmente nefrotóxicos en caso de deshidratación;
- en caso de fiebre, evitar la prescripción de paracetamol por su ineficacia para tratar el golpe de calor y por una posible agravación de la afectación hepática a menudo presente;
- recomendar a los pacientes que no tomen ningún medicamento sin consejo médico, incluidos los de dispensación sin receta.
Al final de esta reevaluación es cuando puede ser considerada una adaptación
individualizada del tratamiento, si está justificada, teniendo en cuenta que
deben ser correctamente seguidas todas las medidas generales de corrección
inmediata del medio ambiente y del acceso a una buena hidratación.
Referencias:
- Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Rev 2002; 24(2) : 190-202
- Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines. Environnement Risques et Santé 2002 ; 1(4) : 229-240
- Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk factors for heatstroke: a case-control study. JAMA 1982; 247 (24) : 3332-3336
- Impact sanitaire de la
vague de chaleur de l'été 2003 : synthèse des études disponibles en août 2005.
Institut de Veille Sanitaire. BEH n° 19-20-2006. Impact sanitaire de la
vague de chaleur du mois de juin 2005. Institut de Veille Sanitaire. BEH
n° 19-20-2006. Disponible en la web: http://www.invs.sante.fr/beh/2006/19_20/beh_19_20_2006.pdf
- Etude des facteurs de
décès des personnes âgées résidant à domicile durant la vague de chaleur
d'août 2003. Institut de Veille Sanitaire : juillet 2004
Etude des facteurs de décès des personnes âgées résidant en institution durant la vague de chaleur d'août 2003. Institut de Veille Sanitaire: avril 2005
2. INFORMACIÓN SOBRE LA CONSERVACIÓN DE
LOS MEDICAMENTOS EN
CASO DE OLA DE CALOR
Las condiciones especiales de conservación figuran en el envase de cada
medicamento: medicamentos a conservar entre +2 y +8°C o medicamentos a conservar
a una temperatura inferior a 25 o a 30°C. Algunos medicamentos pueden no tener
menciones específicas de conservación. En ausencia de estas últimas, es la
conservación a temperatura ambiente la que prima (la temperatura ambiente se
entiende por un clima continental).
En caso de exposición al calor, bien sea durante un período de canícula o
durante el transporte en unas condiciones en las que la temperatura no está
controlada, se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
A. Caso de los medicamentos que comportan menciones especiales de
conservación:
1. Medicamentos a conservar entre +2ºC y +8 ºC
Estos medicamentos se conservan generalmente en frigoríficos o en cámaras de
frío. La canícula no tendrá entonces consecuencias sobre la estabilidad si las
condiciones de conservación son respetadas y el medicamento se ha sacado del
frigorífico algunos minutos antes de su utilización. En caso de temperaturas
externas elevadas, está recomendado utilizarlos tan pronto como se hayan sacado
del frigorífico.
2. Medicamentos a conservar a una temperatura inferior a 25ºC o a 30°C
Estas condiciones de conservación imponen un límite superior de tolerancia para
la temperatura a la que los medicamentos pueden estar expuestos. No obstante,
el rebasar puntualmente (algunos días a algunas semanas) estas temperaturas no
tiene consecuencia sobre la estabilidad o la calidad de estos medicamentos. En
efecto, para poder beneficiarse de estas condiciones de conservación, habrá
tenido que demostrar que, después de su exposición durante varias semanas a una
temperatura constante regulada y controlada de 40°C, los medicamentos no se
degradan. De este modo, algunos días de exposición de un medicamento a
temperaturas superiores a 30°C
no tendrán efecto sobre la calidad del mismo. Así, durante una canícula, las
temperaturas ambientales no se sitúan constantemente a 40°C, y por otro lado, la
temperatura que alcanza el medicamento permanece, en la mayoría de los casos,
inferior a la temperatura ambiente gracias a la limitación de los intercambios
térmicos que aportan el envase y el lugar de almacenaje que, generalmente,
están cerrados. Así, los medicamentos almacenados en unas condiciones normales
en el domicilio de los pacientes o en las farmacias están expuestos, durante la
canícula, a unas condiciones de estrés térmico inferiores a las temperaturas de
las pruebas de estabilidad.
B. Caso de los medicamentos conservados a temperatura ambiente (no
comportan ninguna mención especial de conservación):
No debe preocupar la exposición de estos medicamentos a temperaturas
elevadas, como las observadas durante los períodos de canícula. En efecto, en
los ensayos de estabilidad de estos medicamentos se ha podido demostrar que no
se degradan cuando son expuestos a temperaturas de 40°C durante 6 meses.
De este modo, y por las mismas razones arriba expuestas, para estos
medicamentos no debe preocupar las temperaturas que pueden alcanzarse en los
lugares de almacenamiento en caso de canícula.
Estas recomendaciones son válidas para unas condiciones habituales de
conservación de los medicamentos (armario en la farmacia, almacén normalmente
ventilado).
C. Casos especiales:
1.- Formas farmacéuticas específicas:
Algunas formas farmacéuticas (supositorios, óvulos, cremas, ...) son bastante sensibles
a elevaciones de temperatura. En este caso, no es el principio activo el que es
sensible al calor, sino la forma farmacéutica. Entonces es relativamente fácil
juzgar el mantenimiento de la calidad de estos medicamentos después de la
exposición al calor porque el aspecto del producto al abrirlo (aspecto normal y
regular, supositorio no derretido ...) es el que indicará la estabilidad de estos
medicamentos. Todo producto cuya apariencia exterior hubiera sido visiblemente
modificada no debería ser consumido, en la medida en la que esta alteración del
aspecto exterior podría ser un indicador de una modificación de las propiedades
de la forma farmacéutica.
2.- Medicamentos utilizados en condiciones especiales:
2.1.-Transporte por los particulares
Cuando los particulares transportan sus medicamentos, deben aplicarse las mismas precauciones de conservación. De este modo,
- Los medicamentos a conservar entre +2ºC y +8°C deben ser transportados en condiciones que respetan la cadena de frío (embalaje isotérmico refrigerado), pero sin provocar la congelación del producto.
- Los medicamentos a conservar a una temperatura inferior a 25 o a 30°C, igual que los medicamentos a conservar a temperatura ambiente, no deben ser expuestos mucho tiempo a temperaturas elevadas como las que frecuentemente se alcanzan en los maleteros o los habitáculos de los coches expuestos a pleno sol. Se aconseja, como medida de prudencia, transportarlos en un embalaje isotérmico no refrigerado.
2.2.-Utilización de los medicamentos en los vehículos sanitarios de
urgencia
Durante el almacenamiento/conservación/transporte y utilización de los
medicamentos en los vehículos sanitarios la temperatura puede
sobrepasar los 40°C
.
Rebasar esta temperatura en particular es un riesgo para los medicamentos en
forma de solución (los intercambios térmicos con el aire y el aumento de
temperatura son mucho más rápidos para una solución que para una forma sólida)
y los medicamentos para los cuales las condiciones de conservación imponen una
temperatura, ésta no debe sobrepasar los 25°C. Teniendo en cuenta la relativa fragilidad
de estos productos, se teme que una exposición no controlada a una temperatura
elevada y por un tiempo de exposición más o menos variable, pueda ocasionar una
degradación potencial llevando a una probable pérdida de actividad, o incluso a
la formación de productos de degradación que podrían ser potencialmente
tóxicos. También, a título de precaución, se ha recomendado, durante los
períodos de calores fuertes, adoptar unas condiciones optimizadas de
conservación de estos productos (por ejemplo disponer de embalajes isotérmicos
que reducirían los intercambios térmicos) y/o, cuando no es posible garantizar
su conservación en condiciones óptimas, proceder de forma regular a la
reposición de los productos así expuestos.
3. INFORMACIÓN SOBRE PACIENTES CON SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES EN CASO DE OLA DE CALOR
3.1. PERSONAS QUE SUFREN TRASTORNOS MENTALES Y/ O UTILIZAN
PSICÓTROPOS
Factores de riesgo individuales
Las personas que sufren enfermedades mentales figuran entre los grupos de población más vulnerables y frágiles. Durante las olas de calor, el riesgo relativo de muerte de estos pacientes se ve aumentado, en término medio, en más del 30% y en ocasiones del 200%. Esta sensibilidad elevada ha sido ya confirmada desde 1950, antes de la introducción de los psicótropos: la enfermedad mental es, por si misma, un factor de aumento de la mortalidad en tiempo caluroso.
El aumento de riesgo procedería de una vulnerabilidad fisiológica, ya que los neurotransmisores implicados en la regulación de la temperatura interna entran en juego en procesos patológicos como la esquizofrenia, la depresión y el consumo de drogas.
El aumento de riesgo también resultaría de una insuficiente toma de conciencia del peligro que representa el calor, lo que puede conducir a unos comportamientos inapropiados: a menudo son implicados adultos jóvenes (cerca de la mitad de los individuos de menos de 65 años víctimas de la ola de calor en Wisconsin en 1995 [Kaiser et al, 2001] y en Chicago en 1999 [Naughton MP, 2002] padecían trastornos mentales, incluido la depresión; asimismo, según el informe del InVS francés de octubre de 2003, el 41% de las personas menores de 60 años (y el 30% de los mayores de 60 años) que fallecieron al principio de agosto de 2003 en establecimientos sanitarios, padecían alguna enfermedad mental).
La edad avanzada asociada con trastornos mentales o cognitivos, también
aumenta el riesgo.
Causas iatrogénicas
Entre los principales factores de riesgo agravantes pero no desencadenantes
de patologías ligadas al calor, se encuentra el consumo de algunos
medicamentos, principalmente los neurolépticos, sales de litio y algunos
antidepresivos (ver tabla recapitulativa
en 1.A
).
Advertencias sobre los ansiolíticos/hipnóticos
Las benzodiazepinas utilizadas como hipnóticos o como tranquilizantes, son
a menudo prescritas a dosis altas en los ancianos. La más mínima alteración de
la eliminación renal o del catabolismo hepático de las personas débiles,
conlleva a una elevación de los niveles plasmáticos de estos medicamentos y,
por consiguiente, a una disminución del tono muscular, dificultad de hablar,
vértigo y posteriormente, confusión mental que termina en trastornos del
comportamiento y caída. No hay que olvidar que la falta de sueño puede ser el
primer síntoma de una patología asociada al calor, que no conviene tratarla
como un trastorno del sueño.
Asimismo, el exceso de asociaciones medicamentosas (de psicotropos, pero
también de otras clases, como los diuréticos) puede aumentar el riesgo en
personas mayores.
Durante cualquier tratamiento con psicotropos, no se debe consumir alcohol.
Recomendaciones
1. Antes del verano
Localizar e informar a las personas con riesgo
- los médicos y enfermeras de atención primaria y hospitalaria (psiquiatras), así como los de medicina del trabajo y de los establecimientos socio-sanitarios, las asociaciones de usuarios y de familias, deben informar a los pacientes y a sus familiares de los riesgos ligados al calor excesivo.
- favorecer la inscripción de estas personas en el ayuntamiento, en sus servicios sociales, con el fin de solicitar visitas periódicas (de voluntarios y/o de profesionales) en caso de ola de calor.
2. Durante la ola de calor
- recordar a los pacientes las consignas de protección: limitar el esfuerzo físico, atención a la vestimenta, a la exposición al sol, sobre el peligro del periodo entre las 11horas y las 21horas, sobre las bebidas y medios para refrescarse,
- verificar que la persona está atendida,
- incitar a la persona a una toma de contacto rápido y regular.
3.2. PERSONAS CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Es importante distinguir dos tipos de pacientes:
- Por un lado, los pacientes que presentan una patología cardiovascular conocida, que son susceptibles de desestabilizarse en caso de deshidratación o de condiciones extremas,
- Por otro lado, actualmente es evidente que los parámetros meteorológicos tienen un papel en la aparición de patologías aterotrombóticas, como son los síndromes coronarios agudos y los accidentes vasculares cerebrales.
En los pacientes que presentan una cardiopatía crónica conocida, hay tres
grupos que están especialmente en riesgo:
- El primer grupo representa los pacientes que se benefician de tratamientos que tienen una influencia directa sobre la volemia, como los diuréticos, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). De forma aislada o en asociación, el conjunto de estos tratamientos puede inducir una hipotensión arterial y/o insuficiencia renal. En consecuencia, es necesaria una atención especial en estos pacientes, con el fin de buscar cualquier sospecha de signo clínico de deshidratación y/o hipotensión ortostática. Deberá realizarse una exploración sistemática de un posible deterioro de la función renal, con medición de la creatinina plasmática y de su aclaramiento, de la urea en sangre y de la potasemia.
- El segundo grupo
,
especialmente sensible, son los pacientes tratados con agentes
antiarrítmicos
. En efecto, las alteraciones hidroelectrolíticas,
tales como la hipopotasemia, hiperpotasemia o también la hipomagnesemia,
pueden favorecer los efectos pro-arritmógénicos. Igualmente, sabemos que
en caso de insuficiencia renal, se deben adaptar las posologías de los
antiarrítmicos. En todo paciente tratado con antiarrítmicos, se deben
tomar precauciones ante toda sospecha de modificación clínica del ritmo,
con la realización de un ECG para el análisis de la frecuencia cardiaca,
de los trastornos del ritmo (más bien a escala ventricular que auricular),
de los signos electrocardiográficos de alteración de la potasemia, de las
modificaciones del intervalo QT y de la detección de episodios de torsade
de pointes.
Ante toda sospecha de una alteración de la potasemia y de una insuficiencia renal, especialmente en los pacientes que reciben diuréticos hipopotasemiantes, se recomienda la realización de un ionograma y la medición de la función renal. - En tercer lugar , hay que subrayar que el conjunto de pacientes con patologías cardiovasculares, en general son polimedicados, ancianos y con patologías asociadas, como la diabetes o la insuficiencia renal. Deberá tenerse una atención especial en estos subgrupos, por las razones arriba citadas.
Para todos los demás medicamentos, consultar la tabla recapitulativa
en 1.A
.
3.3. PERSONAS CON PATOLOGÍA ENDOCRINA
Las enfermedades endocrinas y metabólicas, incluso las tratadas, son susceptibles
de desestabilizarse en caso de deshidratación; a la inversa, constituyen un
factor de riesgo de complicaciones asociadas al calor.
Diabetes
La diabetes tipo 2, patología muy frecuente en los ancianos, es la que ocasiona
frecuentemente más complicaciones. En caso de deshidratación, la glucemia
aumenta y posteriormente, la glucosuria agrava la pérdida hídrica de origen
urinario. Este proceso puede desembocar rápidamente en coma hiperosmolar y
poner en peligro el pronóstico vital. Esto concierne a todos los diabéticos,
incluso los que están bien controlados ya que la deshidratación conlleva por sí
misma modificaciones metabólicas. El coma hiperosmolar puede ser revelador del
trastorno metabólico: ante la aparición de signos de deshidratación, la
glucemia debe ser controlada de forma imperativa.
En caso de canícula, está recomendado multiplicar los controles glucémicos
de los pacientes diabéticos (glucemias capilares), principalmente en los
ancianos con muchos factores de riesgo. Debe asegurarse la rehidratación,
prohibiendo las bebidas azucaradas y los zumos de fruta. El tratamiento de la
diabetes debe ser reforzado, si fuese necesario, recurriendo a la
insulinoterapia.
En los pacientes con diabetes tipo 1, recomendaremos una vigilancia estricta
de las glucemias capilares y una adaptación terapéutica cuando se necesite.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo no tratado altera la regulación térmica del paciente y
deja al paciente más frágil a los efectos de la canícula. Por el contrario, con
episodios de este tipo pueden observarse las complicaciones graves del
hipertiroidismo: crisis tirotóxicas, cardiotireosis, trastornos del
comportamiento, etc....
Hipercalcemia
Los pacientes que presentan hipercalcemia, cualquiera que sea su causa,
también son sujetos de riesgo. Durante una deshidratación, la calcemia aumenta
y aparecen las complicaciones (cardiacas y neurológicas).
Insuficiencia suprarrenal
En los pacientes que presentan insuficiencia suprarrenal, la canícula
representa un estrés y una fuente de pérdida de sal, que puede requerir una
adaptación del tratamiento sustitutivo.
Para el resto de los medicamentos consultar la tabla recapitulativa
en 1.A
.
3.4. PERSONAS CON PATOLOGÍA URONEFROLÓGICA
Durante los fuertes calores, el riesgo de aparición de patologías como las
infecciones urinarias o el cólico nefrítico, parece elevado debido a la
deshidratación, y por ello conviene que prestemos vigilancia.
Insuficiencias renales no terminales
Todos los pacientes afectados de enfermedad renal crónica no dializados, con
o sin insuficiencia crónica, son habitualmente hipertensos y se benefician de
un tratamiento antihipertensivo, que en la mayoría de los casos es con
diuréticos (furosemida u otros diuréticos). Además, estos pacientes son
controlados de forma periódica en las consultas (cada 3 o 4 meses según los
casos). En este caso, el riesgo de deshidratación que podría ser inducido por
la canícula es evidentemente mayor. La canícula viene a reforzar el efecto de
los diuréticos.
Conviene estar muy vigilante con estos pacientes, por un lado, para
informarles (supervisón del peso y de la tensión, seguimiento estricto de su
régimen, evitar cualquier medicamento nefrotóxico -ver tabla
recapitulativa
en 1.A
) y por otro lado, para
informar al médico que les trata (con el fin de supervisar la tensión arterial
y reducir las dosis de diuréticos si fuese necesario). Y sobre todo, deben
consultar con su médico en caso de signos de fatiga no habituales. Para todos
los pacientes con insuficiencia renal es necesario:
- vigilar el estado de la función renal mediante control de la creatininemia y la medición del aclaramiento de creatinina, mediante la fórmula de Cockcroft y Gault,
- adaptar en consecuencia la posología de algunos medicamentos (ver tabla recapitulativa en 1.A ).
Personas dializadas
Los riesgos más elevados en periodo de canícula conciernen a los pacientes
dializados a domicilio, mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. A estos 2
grupos de pacientes, se les puede recomendar al principio del verano ser
vigilantes durante el periodo de canícula respecto al control del peso y de su
presión arterial, que consulten a su nefrólogo en caso de peso pre-diálisis
inferior al "peso seco", o de disminución marcada de la presión
arterial.
Además, si la canícula dura más de 3 o 4 días, el nefrólogo puede decidir
ponerse en contacto con los pacientes dializados bajo su responsabilidad, para
asegurarse de que no hay signos de depleción hidrosódica excesiva y recomendar
a los pacientes tratados con diálisis no utilizar las bolsas hipertónicas (que
favorecen la depleción hidrosódica).
Litiasis
Es importante recordar los consejos de prevención a las personas de este
tipo de patologías. La prevención de la litiasis cálcica, la más comúnmente
observada, se basa sobre un reajuste de los hábitos alimentarios, según los
principios que se citan a continuación:
- diuresis > 2 litros/día: bebidas en cantidad suficiente, bien repartidas a lo largo de las 24 horas,
- aporte de calcio de 800 a 1.000 mg/día,
- prohibición de los alimentos ricos en oxalatos (chocolates, espinacas),
- moderación del aporte de proteínas animales (aproximadamente 150 g diarios de carne, pescado o ave),
- moderación en el consumo de sal (no resalar en la mesa).